L'assurance maladie est obligatoire en Suisse

Qu’offre l‘assurance obligatoire des soins ?

L’assurance obligatoire des soins prend en charge les soins en cas de maladie, de maternité et d’accident et offre à tous les assurés le même catalogue de prestations. Les assureurs doivent traiter les assurés de manière égale sans faire de distinction en fonction de l’état de santé ou d’un indicateur de cet état. Cela vaut en particulier lors de l’affiliation, lors du choix de la forme d’assurance et pour le remboursement des prestations.

Comment est financée l’assurance obligatoire des soins ? 

L’assurance obligatoire des soins est financée par les contributions des assurés (primes), participations aux coûts des assurés (franchise, quote-part, contribution aux frais de séjour hospitalier) et subsides de la Confédération et des cantons (réduction des primes).

Les primes d’un assureur doivent couvrir les coûts (les revenus des capitaux peuvent être inclus dans les calculs des coûts pour les primes).

Les primes ne dépendent pas du revenu et diffèrent selon l’assureur, le lieu de domicile de l’assuré et la forme d’assurance choisie (niveau de franchise, limitation du choix des fournisseurs de prestations). 
Les assurés de condition économique modeste, les enfants et les jeunes adultes en formation reçoivent souvent une réduction des primes. Les cantons déterminent qui reçoit la réduction des primes. 

Choix des assurés

Les assurés peuvent librement choisir leur assureur parmi ceux qui sont actifs à leur lieu de domicile. Les assureurs doivent, dans les limites de leur rayon d’activité, accepter toute personne tenue de s’assurer.

Les assurés peuvent choisir toutes les formes d’assurance (niveau de franchise, libre choix ou choix limité des fournisseurs de prestations) qui sont offertes par leur assureur au lieu de leur domicile.
Les assurés ont le choix, en cas d’examen ou de traitement, entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter leur maladie ou entre les hôpitaux qui figurent sur la liste hospitalière, pour autant qu’ils n’aient pas limité leur libre choix en choisissant une forme particulière d’assurance. Les assurés peuvent changer d’assureur après une année au plus.

Comment sont remboursées les prestations ?

Les fournisseurs de prestations peuvent être rémunérés pour leurs prestations de deux manières :

  • par les assurés, à qui leur assureur rembourse ensuite les coûts générés (système du tiers garant, par ex. pour les factures de médecin)
  • par les assureurs, lorsqu’ils se sont accordés avec les fournisseurs de prestations sur la rémunération directe de leurs prestations (système du tiers payant, p. ex. pour les factures d’hôpital ou les médicaments).

Assurance-maladie : Obligation de s‘assurer pour assurés domiciliés en Suisse

Toute personne qui arrive en Suisse pour s’y établir (citoyen suisse, permis C, permis B) doit s'assurer contre la maladie au plus tard trois mois après sa prise de domicile en Suisse. Les parents bénéficient du même délai pour affilier leur nouveau-né. 

En vertu des règles de coordination des systèmes européens de sécurité sociale, certaines personnes, bien qu’étant domiciliées en Suisse, peuvent être soumises à l’obligation d’assurance dans un pays de l’UE/AELE.

Lorsque l'affiliation a lieu dans le délai prévu, l'assurance déploie ses effets dès la naissance ou la prise de domicile en Suisse. L’assurance-maladie rembourse avec effet rétroactif les frais éventuels survenus dès le début de l’affiliation à l’assurance. Puisque les frais éventuels sont remboursés avec effet rétroactif dès l’affiliation à l’assurance, les assurés doivent aussi s’acquitter rétroactivement des primes dues depuis le début de l’assurance.

En cas d’affiliation tardive, l’assurance ne déploie ses effets qu’à partir de l’affiliation et l’assuré doit verser un supplément de prime si le retard n’est pas justifié.

Fin de l’obligation de s‘assurer

La couverture d’assurance prend fin lorsque l’assuré cesse d’être soumis à l’obligation de s’assurer :

  • s’il décède
  • s’il quitte son domicile en Suisse pour en prendre un dans un autre pays et qu’il ne reste pas soumis à l’obligation de s’assurer en Suisse en vertu des accords bilatéraux avec l’UE et l’AELE ou d’autres conventions internationales de sécurité sociale.

Primes et participation aux coûts

L’assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Il prélève en principe des primes égales auprès de ses assurés. Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient. Leur participation comprend une franchise, une quote-part et une contribution aux frais de séjour hospitalier.

Primes

L’assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Sauf disposition légale contraire, il prélève des primes égales auprès de ses assurés.

L’assureur échelonne les primes selon les différences de coûts cantonaux. Le lieu de résidence de l’assuré est déterminant.

L’assureur peut échelonner les primes selon les régions. Le département délimite uniformément les régions. Les primes doivent être payées à l’avance et en principe tous les mois.

Participation aux coûts

Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient. Cette participation comprend :

  • la franchise ordinaire, qui est de 300 francs par an ; les enfants en sont exemptés jusqu'à l'âge de 18 ans.
  • une quote part de 10 % sur les coûts qui dépassent la franchise jusqu’à concurrence de 700 francs (350 francs pour les enfants).
  • une contribution aux frais de séjour hospitalier de 15 francs par jour. En sont exemptés les enfants, les jeunes adultes de moins de 25 ans en formation et les femmes pour les prestations de maternité.

Prestations

L’assurance obligatoire des soins garantit des prestations en cas de maladie, de maternité et d’accident. Toutefois, elle intervient dans ce dernier domaine uniquement lorsque la personne assurée ne dispose d’aucune autre couverture d’assurance. Par ailleurs, elle prend en charge les coûts de certaines mesures de prévention médicale.  

Tous les assureurs-maladie pratiquant à la charge de l'assurance obligatoire des soins doivent prendre en charge le même volume de prestations prévu par la loi et garantir l’égalité de traitement entre les assurés. En outre, les assureurs ne peuvent pas rembourser une prestation qui n’est pas prévue par la loi et qui est fournie à titre volontaire.

Conformément à la loi, l'assurance obligatoire des soins prend en charge uniquement les prestations efficaces, adéquates et économiques.

Si un professionnel de la santé (p. ex., un médecin) fournit des prestations que l’assurance obligatoire des soins ne doit pas obligatoirement prendre en charge, il est tenu d’en informer le patient.

Tarifs

Les fournisseurs de prestations sont rémunérés en établissant des factures sur la base des tarifs et des prix qu’ils fixent avec les assureurs dans le cadre de conventions. Dans certains cas réglés par la loi, les tarifs et les prix sont déterminés par les autorités compétentes. Ces dernières approuvent les conventions tarifaires entrant dans leur domaine de compétence. Les tarifs doivent être conformes à la loi et aux principes d’équité et d’économicité. La structure tarifaire vise à atteindre un système de soins approprié, de qualité et le plus avantageux possible.

Les autorités fixent les tarifs et les prix dans les domaines suivants :

  • liste des analyses avec tarif (liste des analyses) ;

  • liste des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale, ainsi que leur tarif (liste des médicaments) ; ce tarif comprend aussi les prestations des pharmaciens ;

  • dispositions relatives à l’obligation de prise en charge et au montant remboursé pour les moyens et appareils servant à un examen ou à un traitement ;

  • liste des spécialités pharmaceutiques et des médicaments confectionnés, avec leurs prix (liste des spécialités).

Maîtrise des coûts

Le DFI (Département fédéral de l’intérieur) a constitué un groupe composé d’experts, chargé d’analyser de nouveaux modèles pour gérer la hausse des prestations. Leur rapport est attendu d’ici l’automne 2017.

Il faut s'attendre à ce qu'à l'avenir les coûts de la santé augmentent constamment, en raison de l'évolution démographique (d'ici 2045, le nombre des personnes âgées de plus de 80 ans va plus que doubler en Suisse) et des progrès médico-techniques. Cette hausse est également due à l'augmentation des prestations, laquelle s'explique difficilement.

Dans le cadre de sa stratégie « Santé2020 », le Conseil fédéral a lancé et mis en œuvre une série de mesures ayant servi à économiser plusieurs centaines de millions de francs par année.

Par ailleurs, le DFI analysera des modèles utilisés dans d'autres pays européens pour gérer la hausse des prestations. A cette fin, il examinera les modèles de l'Allemagne et des Pays-Bas, qui disposent de systèmes de santé comparables. Dans les secteurs aussi bien ambulatoire que stationnaire, ils ont recours à des instruments de pilotage en ce qui concerne les budgets ou le volume de prestations à fournir. Un groupe composé d'experts provenant de ces pays soutiendra le DFI. 

Composé d'experts suisses, allemands, français et néerlandais, le groupe réunit des personnes ayant suivi un parcours en médecine et en économie de la santé et issus des milieux de la recherche et de l'administration.


L’assurance accident (pour les chefs d'entreprise)

En vertu de la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents (LAA), l’assurance-accidents est obligatoire pour tous les salariés qui travaillent en Suisse. Par ses prestations, l’assurance-accidents contribue à réparer l’atteinte à la santé et à compenser la perte de gain que subissent les personnes victimes d’un accident ou d’une maladie professionnelle.

Qui est obligatoirement assuré à l’assurance-accidents ?

Toutes les personnes salariées qui travaillent en Suisse sont obligatoirement assurées contre les accidents. Une personne est considérée comme salariée lorsqu’elle exerce une activité lucrative dépendante au sens de l’AVS.

Sont également obligatoirement assurés :

  • les personnes qui travaillent à domicile,
  • les apprentis,
  • les stagiaires,
  • les volontaires,
  • les personnes qui travaillent dans des écoles de métiers ou des ateliers protégés, et
  • les personnes qui exercent une activité chez un employeur en vue de choisir une profession (stage d’orientation professionnelle).

Qui n’est pas obligatoirement assuré à l’assurance-accidents ?

Ne sont pas obligatoirement assurés :

  • les indépendants,
  • les membres de la famille de l’employeur

         -  qui ne perçoivent pas de salaire en espèces et ne versent pas de cotisations à l’AVS, ou

         -  qui ont un lien de parenté direct ascendant ou descendant avec le responsable de l’exploitation
             agricole ou

     - qui, en leur qualité de gendre ou de belle-fille du/de la responsable de l’exploitation agricole,                                                                   reprendront vraisemblablement ladite exploitation à leur propre compte,

  • les agents de la Confédération qui sont soumis à l’assurance militaire,
  • Si vous êtes indépendant/e et domicilié/e en Suisse, vous et les membres de votre famille qui travaillent avec vous et ne sont pas assujettis à l’assurance obligatoire, pouvez vous assurer à titre facultatif auprès de l’assureur de votre personnel.

Attention, ne sont pas assurées les personnes qui ne sont pas salariées, comme par exemple les femmes et les hommes au foyer, les enfants, les étudiants et les retraités. ces personnes doivent s'assurer contre les accidents dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire.

Auprès de qui dois-je assurer mes employés ?

En tant qu’employeur, vous devez assurer vos employés, selon les domaines d’activité, auprès de la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (désignée ci-après la Suva) ou auprès d’un autre assureur autorisé (compagnie d’assurance privée, caisse-maladie ou caisse d’assurance-accidents publique). La loi fédérale sur l’assurance-accidents énumère les entreprises et administrations qui sont obligatoirement assurées auprès de la Suva.

La caisse supplétive LAA alloue les prestations légales d’assurance aux travailleurs victimes d’un accident que la Suva n’a pas la compétence d’assurer et qui n’ont pas été assurés par leur employeur.

Important : Si votre personnel n’est pas assuré de par la loi auprès de la Suva, vous êtes tenu/e, en tant qu’employeur, de veiller à ce qu’il le soit auprès d’un assureur privé, d’une caisse-maladie ou d’une caisse publique d’assurance-accidents.

Dans quelles circonstances les assurés ont-ils droit aux prestations de l’assurance obligatoire ?

Les assurés ont droit aux prestations de l’assurance-accidents obligatoire en cas

  • d’accident professionnel,
  • d’accident non professionnel, ou
  • de maladie professionnelle.

Les travailleurs dont le temps de travail hebdomadaire chez le même employeur est inférieur à huit heures ne sont toutefois assurés obligatoirement que contre les accidents et les maladies professionnels, mais pas contre les accidents non professionnels (attention : ne pas suspendre la couverture accidents auprès de l’assureur-maladie!). Les accidents qui surviennent lorsque la personne se rend au travail sont considérés comme des accidents professionnels.

 

Qui paie les primes de l’assurance-accidents obligatoire ?

En tant qu’employeur, vous devez prendre à votre charge les primes de l’assurance obligatoire contre les accidents et les maladies professionnels. Les primes de l’assurance obligatoire contre les accidents non professionnels sont à la charge des salariés, sauf si des conventions leur étant plus favorables ont été conclues.

Cependant, en tant qu’employeur, vous devez verser la totalité des primes. Vous déduisez la part des employés de leur salaire. Le montant maximum du gain assuré en matière d’assurance-accidents se monte à 148 200 francs.

Dans quelles circonstances dois-je payer des primes spéciales ?   

Si, en tant qu’employeur, vous n’avez pas assuré votre personnel ou pas communiqué à la Suva l’ouverture de votre entreprise, vous verserez à la Suva ou à la caisse supplétive pour la durée de l’omission (mais au maximum pour cinq ans) des primes spéciales correspondant au montant des primes dues. Il s’y ajoutera des intérêts moratoires.

Ce montant sera doublé si vous vous êtes dérobé/e, d’une manière inexcusable, à l’obligation d’assurer vos salariés ou de payer les primes. En cas de récidive, ce montant peut être triplé, voire décuplé. Les primes spéciales ne peuvent en aucun cas être déduites du salaire des salariés.

Dois-je annoncer la reprise d’une entreprise ?

Oui. Si votre entreprise change de propriétaire, le/la nouveau/nouvelle propriétaire doit annoncer cette reprise à l’assureur avec lequel il y a déjà un rapport d’assurance dans un délai de quatorze jours.

Qui contrôle l’obligation d’être assuré ?

Les cantons veillent à ce que les employeurs respectent leurs obligations en matière d’assurance. En tant qu’employeur, vous êtes tenu/e de fournir les renseignements nécessaires à l’organe cantonal chargé de ce contrôle (en général la caisse cantonale de compensation).

Dispositions pénales ?

Si, par des indications fausses ou incomplètes, ou d’une autre manière, vous vous dérobez, totalement ou partiellement, à vos obligations en matière d’assurance ou de paiement des primes, vous serez puni/e de l’emprisonnement allant jusqu’à six mois ou d’une amende, à moins qu’il ne s’agisse d’un crime ou d’un délit passible d’une peine plus lourde selon le code pénal.